吃蛋與慢性疾病的關係：仍沒有定論？
盧卡斯·史威辛哈克 (Lukas Schwingshackl)
德國佛萊堡大學醫學中心實證醫學研究所
※ 本篇為編輯評論 (Editorial)
2015-2020 美國飲食指南撤銷過去對膽固醇攝取量上限之建議
過去，飲食指南建議攝取量每週不超過兩到三顆雞蛋以避免血膽固醇提高，此一建議乃是基於雞蛋被認為是飲食膳食膽固醇之主要來源之一。且研究指出，攝取過多的膽固醇會增加血膽固醇濃度，而血膽固醇過高又與缺血性心臟病 (ischemic heart disease) 有關。然而 2015-2020 版本針對美國人的飲食指南 (Dietary Guidelines for Americans) 以缺乏足夠證據為由，刪去了每天攝取不超過 300 毫克膽固醇之建議。最近一篇大型研究 (如下述)，支持這個變更。但是，雞蛋/膽固醇攝取這個議題，目前尚無定論，仍有特殊族群 (如家族性高膽固醇血症者) 在參考此項建議時，須要小心。
近期一涵蓋 50 國家人口之研究顯示……
在 2020 年四月號之美國臨床營養學雜誌 (The American Journal of Clinical Nutrition) 中，Dehghan 等人發表了雞蛋攝取與血脂、心血管疾病及死亡率之相關性研究[1]。作者分析之資料來源包含前瞻性城鄉流行病學 (Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE) 研究 (涵蓋低、中、高收入國家之 146,011 受試者) 及兩個涵蓋大於 30,000 位具有血管疾病的病人之資料庫 (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET 及 Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease, TRANSCEND)。PURE 研究中受試者之雞蛋攝取中位數為每週3.9顆 (平均攝取最高為中國：每週 5.6 顆；最低為南亞：每週 1.4 顆)。Dehghan 等人之研究遍及 6 大洲 50 個國家追蹤受試者 9.5 年。另外兩個研究的受試者近 5 年間發生了 12,701 個死亡事件及 13,658 個心血管疾病事件。
PURE 研究中，比較雞蛋攝取量最高 (每週 7 顆或以上) 及最低 (每週小於 1 顆) 兩個族群後發現，兩族群的受試者在整體死亡率、心血管疾病、中風，及血脂濃度，並未與雞蛋攝取量有所相關；然而作者發現，沒有心血管病史的受試者，其雞蛋攝取量與血壓呈現負相關。這些結果與 ONTARGET 及 TRANSCEND 資料之分析結果相近。作者亦發現膳食膽固醇（每週 1 至 7 顆蛋）與健康狀況 (health outcome) 並沒有相關。因此，作者在結論中提到：「適當的雞蛋攝取 (每天一顆) 與心血管疾病風險增加及死亡率並無相關」。
研究限制
然而，欲闡釋此研究之結果必須考量到 PURE 研究之某些特性，包含：
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使用單一飲食頻率問卷作為基準，而此方法須假設膳食攝取量不會隨著時間有所更動。
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研究族群 (study population) 異質性高，涵蓋了橫跨鄉村及城市之 18 個不同社會經濟發展程度、文化背景，以及飲食型態之都市。
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華人占研究族群之三分之一，而華人之碳水化合物攝取基準值高，可能對研究結果造成影響。
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為前瞻觀察型研究 (prospective observational study)，難免會受到殘餘混雜 (residual confounding) 的干擾。
與先前研究結果之比對及討論
Dehghan 等人之研究和先前與死亡率有關的前瞻觀察型研究之綜合分析 (meta-analysis) 之結果一致。兩個綜合分析顯示雞蛋攝取量與整體死亡率間並無相關性[2, 3]，在非線性劑量效應綜合分析中則有所例外，具有非常微弱的正相關[3]。然而，論文評論者將此證據之確定性 (certainty) 評定為「非常低」的等級。後續研究若能改進先前研究之限制，將能提供重要的證據。Dehghan 等人的研究結果與先前綜合分析結果一致：雞蛋攝取量與缺血性心臟病、中風及第二型糖尿病沒有相關性，然而卻發現與心臟衰竭具有正相關性[4-6] (此結果在缺血性心臟病被評定為低確定性，在中風及心臟衰竭則為中等確定性)。在以 40 個研究為基礎之綜合分析結果中，膽固醇攝取量 (168 到 548 mg/d) 與冠狀動脈疾病或中風沒有明顯的關係[7]。另一方面，在以6 個美國世代研究 (cohort studies) 為基礎的協調綜合分析結果中，較高的雞蛋攝取量及膽固醇攝取量與較高的心血管疾病風險及死亡風險有相關，且此相關性具有劑量效應[8]，這 6 個美國世代研究的平均雞蛋攝取都少於每天 1 顆，膽固醇攝取量在 209～384 mg/d 之間。
隨機對照試驗 (randomized controlled trial) 為釐清因果關係之理想方法，然此研究方法卻不太可能應用於探討雞蛋攝取對於患者相關疾病 (patient-relevant outcome) 之影響。話雖如此，至今仍有些隨機對照試驗研究著重在疾病之中間指標，如近期以 8 個隨機對照試驗為基礎的綜合分析。分析結果顯示每週攝取四顆全蛋以上與攝取四顆全蛋以下相比，在血脂及血壓方面兩組並沒有差別[9]。另一方面，一個以 27 個隨機對照試驗為基礎的綜合分析結果顯示，每週五顆至每天三顆雞蛋攝取之介入組與低雞蛋攝取控制組相比，受試者總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇提高約5.6 mg/dL [10]，在高血脂症者血膽固醇的增加更為明顯。另一篇綜合隨機對照試驗證據之結果顯示：與廣泛的控制組飲食相比，每天攝取 500-900 毫克膽固醇之介入，會增加血中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，及高密度脂蛋白膽固醇[7]。
看待建議及研究時仍需小心
無獨有偶地，美國心臟學會 (American Heart Association) 在目前的建議也移除了飲食膽固醇攝取上限。不過這些更動並不代表飲食膽固醇攝取量不再需要關注。 2015-2020 美國的飲食指南仍特別指出：「應在健康飲食型態的基礎下盡可能減少膳食膽固醇之攝取」。歐洲心臟病協會 (The European Society of Cardiology) 及歐洲動脈硬化學會 (European Atherosclerosis Society) 對血脂異常者 (特別是血膽固醇濃度較高的人) 之血脂管理建議指出，膽固醇攝取須降低至每天 300 毫克以下。近期美國國家健康營養調查 (NHANES) 數據指出，每日膽固醇攝取超過 300 毫克者約占美國成年人口之 40%。而根據 NHANES，雞蛋攝取約貢獻總膳食膽固醇攝取之 25%，而肉類攝取則貢獻約 42%。
綜之，Dehghan 等人這篇研究結果與已知的證據相符。然而，其「每日一顆雞蛋攝取對大多數人來說可被認為安全」的宣稱，或許恐言之過早，畢竟此研究仍具有不少限制 (PURE 研究為觀察型研究)。再次考量之前其他學者綜合分析之研究結果 (雞蛋攝取與心臟衰竭之正相關) 及隨機對照試驗之綜合結果 (雞蛋/膽固醇攝取增加總膽固醇及低密度膽固醇)，吾人仍應謹慎面對及解讀Dehghan新近發表的這篇論文。
參考資料
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Dehghan, M., et al., Association of egg intake with blood lipids, cardiovascular disease, and mortality in 177,000 people in 50 countries. The American Journal of Clinical Nutrition, 2020. 111(4): p. 795-803.
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Mazidi, M., et al., Egg Consumption and Risk of Total and Cause-Specific Mortality: An Individual-Based Cohort Study and Pooling Prospective Studies on Behalf of the Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group. Journal of the American College of Nutrition, 2019. 38(6): p. 552-563.
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Schwingshackl, L., et al., Food groups and risk of all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. The American Journal of Clinical Nutrition, 2017. 105(6): p. 1462-1473.
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Bechthold, A., et al., Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 2019. 59(7): p. 1071-1090.
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Schwingshackl, L., et al., Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2017. 32(5):363-375.
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賴怡安 /翻譯
陳鴻妮 /整理
黃青真名譽教授、呂紹俊副教授 /審閱